هرنی دیسکال یا دیسک کمر

معاینه
در معاینه اولین چیزی که به آن دقت می‌‌کنیم خود نگاه کردن به بیمار است. معمولاً وقتی مریض از دم در مطب می‌آید داخل و می‌خواهد بیاید بنشیند، همان طرز راه رفتن یا ایستادن خیلی از چیزها را برای ما روشن می‌کند. بیماری که اسکولیوز داشته باشد یعنی یک‌طرفه کج شده باشد ممکن است به‌خاطر هرنی دیسک باشد که بسته به این‌که کدام قسمت دیسک در رفته باشد و نسبت به ریشه‌ی عصبی به‌سمت داخل یا خارج یعنی شولدر یا آگزیلری باشد، بیمار می‌تواند به‌سمت ضایعه یا سمت مقابل آن خم شود تا ریشه آزادتر باشد و مریض به‌طور ناخوداگاه یک اسکولیوز جبرانی پیدا می‌کند.
بعد مریض را معاینه می‌کنیم. در معاینه اول لمس می‌کنیم و دنبال پوینت تندرنس می‌گردیم ببینیم جایی تندرنس هست یا نیست که گفتیم اگر تندرنس باشد پاتولوژی خاصی به ذهن می‌آید.
بعد یک تست خیلی معروفی که انجام می‌دهیم تست لازگ (Lasegue) است یا SLR (Staight leg rising test). تست مشابه دیگری داریم به اسم Femoral stretch test که آن هم در واقع همان کار را انجام می‌دهد. این دو تست باعث تنشنِ دورا می‌شوند یعنی دورا را می‌کشند و اگر دورایی که دور ریشه‌ی عصبی است جایی گیر افتاده باشد، مثلاً به‌خاطر هرنی دیسک در فورامن عصبی گیر افتاده باشد، این کشیدن دورا باعث درد می‌شود. حالا اگر این فورامن عصبی در قسمت پایین کمری باشد مثلاً بین L3-L4 یا L4-L5 یا L5-S1، تست‌ لازگ یا SLR مثبت می‌شود ولی اگر در مهره‌های بالاتر باشد و دیسک‌های L2-L3 یا L1-L2 در رفته باشد تست Femoral stretch test مثبت می‌شود چون ما در آن‌جا اصلاً عصب سیاتیک نداریم. از آن‌جا که شایع‌ترین محل درگیری دیسک کمر همان L4-L5 یا L5-S1 است و کمتر L3-L4، بیشتر تست SLR مثبت می‌شود.

---

چون معنی اینها رو خواستین یک توضیحات کلی میدم. listhesis به معنی لغزیدن مهره ها روی همدیگه هست که انواع مختلفی داشته و در ماده 34 بند 2 اشاره شده که اینها مشمول معافی دائم هستند. برای نمونه Spondylolisthesis به لغزیدگی رو به جلوی یک مهره گفته میشه. در مورد شما در همون خط اول اشاره شده که مهره L5 کمی روی S1 لغزیده.

بند 2- اسپوندیلولیزیس و اسپوندیلولیستزیس معاف دائم

herniation یا هرنیا به معنی بیرون زدگی هست که در فارسی با فتق هم شناحته میشه و می تونه برای اعضای مختلف بدن رخ بده و وقتی در مورد مهره های کمر اتفاق می افته می تونه باعث فشار آوردن به عصب هایی که از اون ناجیه می گذرند بشه که به صورت درد در کمر یا دیگر قسمت های بدن مثل همون پا که اشاره کردین لمس بشه. در این فیلم فتق یا هرنیای مربوط به مهره های L5-S1 به خوبی نشون داده شده که در 10 ثانیه آخر فیلم دقیقا نشون داده که چطور به واسطه این بیرون زدگی به عصب موردنظر فشار وارد میشه. این هرنیا هم خودش طبق بند 3 از ماده 34 مشمول معافی دائم میشه:

بند 3- انواع هرنی دیسکال با علایم کلینیکی و رادیولوژی عمل شده و عمل نشده معاف دائم.

خوشبختانه باریک شدگی در کانال نخاعی (canal stenosis) مشاهده نشده. با این حال در انتهای کار هم گفته که قوس کمرتون بیش از حد زیاد شده. در مجموع شما حتما با این دو بند معاف میشین چه قبل از عمل و چه بعد از عمل.

پینوشت: موارد اشاره شده توصیه پزشکی نبودند بلکه صرفا برای آشنایی کلی و اطلاعات عمومی بودند.

---

در بند مربوط به معافیت از راه دیسک کمر اشاره شده که می بایست هرنی دیسکال باشه تا شامل معاف دائمی بشه که در MRI شما به اون وضوح که مثلا در نتایج MRI این دوست عزیز اومده و تا حدی هم در نتایج مربوط به دو دوستی که دو پست قبل از ایشون اشاره کردن، برای شما به این موضوع اشاره نشده. با این حال به طور غیر مستقیم به مشکلات مربوط به مهره هایی که شماره هاشون اشاره شده و اونها رو در اون پست برای اون دوست هم یک توضیحات کلی دادم آورده که به نظرم حتما حداقل معاف از رزم رو می کنند ولی همچنان شانس معاف دائمی رو هم دارید. برای افزایش شانس معافی به نظرم حتما اشاره کنید که به غیر از کمر در ناجیه پا هم درد رو احساس می کنید که نشون بده برآمدگی مورد اشاره برای مهره های یاد شده در حدی بوده که به عصب های عبوری از اون ناحیه فشار وارد کنند.

در مورد جرئیات مراحل من اطلاع خاصی ندارم ولی در پست اول این تاپیک یک سری اطلاعات کلی داده شده که شاید به دردتون بخوره.

پینوشت: تمام مواردی که در تاپیک معافیت پزشکی مطرح می شوند صرفا برای آشنایی با روش های احتمالی معافیت پزشکی هستند و نه توصیه پزشکی.

 

---

بیرون زدن دیسک باعث فشار به عصب نخاعی و باریک کردن کانال نخاعی میشه که دلیل دردهای کمر به پایین هم در اصل به دلیل همین فشارها هست. در MRI مجتبی عزیز اشاره شده که without significatnt compression یعنی بدون فشار قابل ملاحظه و این کار رو خراب کرده. در واقع با توضیحاتی که قبلن در این پست برای حالت های مختلف هرنیا دادم برای شما رو یک برآمدگی معمولی بدون فشار به عصب نخاعی در نظر گرفتن و اگر به Herniation اشاره نکرده بود شاید حتی معاف از رزم هم نمی کردن. متاسفانه همونطور هم که خودتون هم گفتین به دلیل اظهارات دروغ برخی افراد حتی اگر واقعا کمر درد هم داشته باشید شاید باور نکنند ولی به هر حال اگر درد وجود داره باید بهش اشاره کرد. در زمان خدمت هم می تونید دوباره اقدام کنید حالا شاید به دلیل عوض شدن زاویه عکس یا پیشرفت بیماری نتیجه MRI به شکل دیگه ای بشه!

در مورد افشین عزیز دست کم به باریک شدگی ملایم کانال نخاعی اشاره شده و شانس شون بالاتره. برای نمونه این دوست هم هرنی دیسکالشون از نوع پروتروژن بود با این حال براشون اشاره بود که باریک شدگی کانال نخاعی شدید (severe) هست و معاف شدن.

---

1- spondylosis به رشد بیش از حد استخوان های مهره گفته میشه و در مراجع اشاره شده که در ناحیه کمری معمولن به خودی خود مشکل خاصی ایجاده نمی کنه.
2- spondylolysis (اسپوندیلولیزیس یا همون مورد اول در بند 2 ماده 34 در آیین نامه) به طور عامیانه به مشکل در چفت و بست مفصلی یا لولایی بین مهره ها گفته میشه.
3- spondylolisthesis (اسپوندیلولیستزیس یا همون مورد دوم در بند 2 در ماده 34 در آیین نامه) به معنی لغزیدن مهره ها روی همدیگه هست (معمولن مهره L5 روی S1 میلغزه)

---

در MRI شما به روشنی به Disk Herniation اشاره شده و باریک شدگی کانال تخاعی هم شدید هست. با این شرایط طبق ماده 34 بند 3 معاف میشین.

بند 3- انواع هرنی دیسکال با علایم کلینیکی و رادیولوژی عمل شده و عمل نشده معاف دائم.

(27-03-2014, 12:06 PM)'farzad_LMZ' نوشته: سلام دوستان و MIKE عزیز
من 6 سال هست که کمر درد و پا درد شدیدی دارم تا حدی که هر بار نشست و برخاست می کنم هم پای راست و هم پای چپم تیر شدیدی می کشه.. برای معافیت پزشکی اقدام کردم و جواب MRI من به شرح زیر است
broad based disk herniation with severe canal stenosis and mild bilateral neural foraminal narrowing at L4-L5 level is seen
central and left paracentral disk protrusion with thecal sac and left neural root impression at L3-L4 level is seen
disk dehydration at these levels is seen
بقیه چیزا نوشته نرمال است
در ضمن پیش دکتر متخصص جراهی مغز و اعصاب بیمارستان 501 امام رضا ارتش رفتم روی برگه معرفی به بیمارستان که از نظام وظیفه اومده بود نوشت:
در معینه لازک پای راست دارد

---

با سلام و خسته نباشید خدمت شما.من مشکل کمر دارم رفتم MRI جوابش این اومد
disc extrusion is seen at L5-S1
mild disc bulging is seen at L4-5
facet hypertrophy is seen
foramen stenosis is seen at L4-S1 bilaterally
couns and cauda equnia apear normal
میشه راهنماییم کنید و بگید آیا معاف میشم یا نه؟
با تشکر

هر چند به طور مستقیم به Disk Herniation اشاره نشده ولی Disk Extrusion هم مترادف همون اولی هست و این شانس معافی شما با بند 3 از ماده 34 رو خیلی افزایش میده. در شکل شدید Disk Extrusion ماده درونی دیسک به عصب های ناحیه موردنظر فشار وارد می آورند که اگر برای نمونه مهره های گردنی درگیر باشند ممکنه به صورت درد در دست ها یا شانه ها احساس بشه و در مورد مهره های کمری به صورت درد در ناجیه باسن یا پاها احساس بشه. اگر در قسمت های پایین بدن درد رو احساس می کنید یعنی به نسبت مشکل شدید شده و اگر پرسیدند به وجود درد در ناجیه کمر به پایین اشاره کنید.

---

هرنی دیسکال یا فتق دیسک یا Disk Herniation دارای انواع و حالت های مختلفی هست و بسته به میزان پیشروی و حالتش ممکنه اسم های مختلفی به اون داده بشه. به طور کلی مرحله اول که آغازش هست با Degeneration همراه هست و بهش Disk Bulge گفته میشه که طی اون دیسک کمی برآمده شده و وقتی این برآمدگی شدیدتر میشه بهش Disk Protrusion گفته میشه که طی اون برجستگی و فشار بیشتر شده و ممکنه به عصب های گذری از اون ناحیه فشار وارد کنه و بسته به شدت فشار و محلش ممکنه باعث احساس درد در عضوهای مختلف بشه (در مورد مهره های کمر معمولا در اعضای از کمر به پایین و در مورد مهره های گردنی در ناحیه کتف ها و دست ها) ولی هنوز دیسک پاره نشده و مواد درون اون به بیرون نزده. حالت پیشرفته تر اون مثل مورد شما Disk Extrusion هست که دیسک گسسته شده و مواد درونی به بیرون اومدند و ممکنه فشار وارد آمده از طرف این مواد به عصب های گذری باعث علائم درد مثل حالت قبل بشن. حالت خیلی پیشرفته تر Disc Sequestration گفته میشه.

در آیین نامه معافیت پزشکی اشاره انواع هرنی دیسکال معافی دائم دارند:

ماده 34 بند 3- انواع هرنی دیسکال با علایم کلینیکی و رادیولوژی عمل شده و عمل نشده معاف دائم.

برداشت شخصی من اینه که اگر در مرحله اول باشه و صرفا یک برآمدگی باشه که هنوز به عصب فشار نیاورده و مشکل خاصی رو برای بیمار به وجود نیاورده باعث معافی نمیشه ولی حالت هایی که به Protrusion و Extrusion رسیدن و با فشار به عصب و احساس درد همراه هستند می تونند به معافی منجر بشن و تا الان هم از هر دو گروه دیدم که معاف شدن. به خصوص Extrusion که حالت پیشرفته تری در مقایسه با Protrusion داره. در این حالت ها احتمالن اظهارات خود بیمار مبنی بر داشتن درد هم نباید بی تاثیر باشه. حالت Sequestration هم که دیگه تکلیفش مشخصه وضعش از همه بدتر هست.

پینوشت: تمام مواردی که در تاپیک معافیت پزشکی مطرح می شوند صرفا برای آشنایی با روش های احتمالی معافیت پزشکی هستند و نه توصیه پزشکی.

---